3.14.2011

30 רשלנות רפואית: רופאים בדקו איבחנו וטיפלו בילד בן 10 - התוצאה: הילד מת מסרטן

לא פחות מ30 רופאים ו4 מרכזים רפואיים (בתי החולים ברזילי, קפלן ושיבא וקופת חולים לאומית) טעו והתרשלו באבחון וטיפול בילד בן 10 .
בסופו של דבר הילד נפטר מסרטן בגיל 10.

ילד בן 10 מאשדוד גילה ופיתח סימנים המעידים על מחלת סרטן בראשו אולם לפי מסקנות החקירה של משרד הבריאות, רופאים, חלקם בכירים מאוד, מקופת חולים לאומית, המרכז הרפואי ברזילי באשקלון, המרכז הרפואי קפלן ברחובות והמרכז הרפואי שיבא בתל השומר העניקו לילד טיפול כושל שכללו רשלנות רפואית, אבחון שגוי, טעויות בסיסיות בטיפול ועיכוב מזיק באבחון ובביצוע בדיקות חיוניות.
משרד הבריאות חקר את השתשלות העניינים, ובדו"ח שהוגש למשרד הבריאות הסתבר שלא פחות מ10 רופאים בכל מוסד היו קשורים לטיפול הרשלני בילד.
המרכז הרפואי ברזילי: הילד הגיע לבית החולים ברזילי באשקלון כשהוא מבולבל וישנוני, לאחר שאיבד את ההכרה וסבל מהקאות, כאבי בטן וכאבי ראש.
הילד אושפז במשך 3 ימים, ובמהלכם עבר בדיקת CT ראש.
הבדיקה דווחה כתקינה ולכן הילד שוחרר עם המלצה לביצוע בדיקת MRI.
ועדת הבדיקה קבעה כי בברזילי היו "כשלים משמעותיים וחמורים": פענוח שגוי של הסי.טי, בדיקות שלא תועדו בתיק הרפואי, בדיקה שנערכה על ידי מתמחה ללא ניסיון עצמאי בסי.טי מוח בילדים, העובדה שלא הוזמן נוירולוג בכיר לבדוק את ד' כבר בערב הראשון של האשפוז, היעדר דיון כולל של הרופאים הבכירים במקרה, והעובדה שהילד שוחרר לביתו בלי שהומלץ לרופאיו בקהילה לערוך את בדיקת ה־MRI בדחיפות.

בקופת חולים לאומית
על פי ממצאי החקירה, למחרת שחרורו ביקר ד' עם משפחתו אצל רופא ילדים בלאומית.
הרופא רשם לד' טיפול תרופתי לאפילפסיה. לאחר כמה ימים בדק את ד' נוירולוג של הקופה, שחשד – לראשונה - כי מדובר בגידול, והורה על בדיקת MRI.
לד' נקבע תור לבדיקה לארבעה חודשים מאוחר יותר.
ילד שיש לו חשד לסרטן במוח - אמור להיבדק רק אחרי 4 חודשים.
רק על עניין קביעת התור הלא הגיונית הזו היה צריך להעיף את מנכ"ל הקופה ביחד עם כל הרופאים שטיפלו בילד, ולשלול מהם את רשיון הרפואה.
והכוונה פה בעיקר לנוירולוג שלא הבהיר את דחיפות הבדיקה ולא רופא המשפחה שלא ריכז את הדברים בצורה רצינית ואמיתית.

בפועל אף אחד מהם לא באמת ניזוק.


המרכז הרפואי קפלן
  לפני שהילד הספיק לעבור את בדיקת ה־MRI הוא אושפז בקפלן בגלל אירוע קשה נוסף של אובדן הכרה והקאות.
למחרת היום, שוחרר הילד לא בדיקה של נוירולוג ילדים וללא בדיקת הדמיה.

כל זה למרות שהרופאים בקפלן היו מעורבים בחשד למחלה ולמשמעותה.

וועדתהחקירה קבעה כי במחלקת הילדים בקפלן התגלתה שורה של כשלים משמעותיים.
כמו כן ציינה הוועדה כי למרות כל הסימנים המחשידים והדי ברורים אף אחד מהרופאים לא חשד בגידול מוחי בעקבות החקירה נערכו שינויים בנוהלי הבדיקה של ילדים במחלקה.


יום לפני שהיה אמור לבצע את בדיקת ה־MRI איבד הילד את הכרתו בפעם השלישית.
הוא הובהל בשנית לקפלן, ובבדיקת הסי.טי אובחן דימום מוחי.
הילד הועבר בדחיפות למרכז הרפואי שיבא.

בשיבא עבר הילד את בדיקת ההדמיה הנחוצה, ואכן ואובחן אצלו גידול בראש.
הילד עבר ניתוח ראש שבו נכרת הגידול הממאיר באופן חלקי.
אבל מצבו של הילד המשיך להחמיר ולהסתבך והוא נפטר מהמחלה לאחר חודשים ספורים.

  בבדיקה התגלה כי גם במחלקת הילדים בשיבא היו שורה ארוכה של כשלים חמורים, שעל אף שלא פגעו בסיכויי ההחלמה של הילד תיקונם הכרחי כדי להגיש טיפול נכון ובמועד לחולים אחרים.
בין הכשלים:

  • עיכוב של שמונה שעות בביצוע ה־MRI,
  • עיכוב של ארבע שעות בבדיקה של נוירו־כירורג למרות מצבו החמור של הילד
  • פענוח בדיקות שלא על ידי המומחים המתאימים.